運転支援

Ⅰ. 過去の経緯 ~ 当院における運転支援の歩み

1983年(昭和58年)に、桔梗ケ原病院は長野県塩尻市において医療を開始いたしました。その後、2004年(平成16年)に桔梗ケ原病院に回復期リハビリテーション病棟が開設され、当院におけるリハビリテーションの礎が築かれました。

2014年(平成26年)に道路交通法が改正され、自動車等の安全な運転に支障をおよぼすおそれのある病気(一定の病気等)が明確化されました。車社会である長野県では社会復帰のために自動車運転が必須と考えて、当院において脳血管障害者の運転支援を開始しました。運転支援を開始するにあたり医療機関においてどのようにして運転技能の評価を行うかが課題となり、同年10月に近隣教習所と話し合いを行い、教習所において教習車を用いた実車評価を行うことになりました。

脳血管障害者の運転支援にたずさわる中で、高次脳機能障害に対する運転適性の評価が課題となりました。高次脳機能障害の症状は多岐にわたり、外見からは障害があることがわかりにくく「見えにくい障害」と言われることから、医療機関において運転技能の評価を行うことが理想と考えて、当院においてドライブシミュレーターを導入しました。2015年(平成27年)に簡易自動車運転シミュレーター(SiDS)、2016年(平成28年)にHondaセーフティナビを導入し、ドライブシミュレーターを用いた脳血管障害者の運転支援を開始しました。

ドライブシミュレーターを用いた運転支援を行う中で、ドライブシミュレーターには①運転技能の評価,②運転技能の再獲得や運転習慣の再学習のための訓練機器としての意義があるものと考えました。その後、2017年(平成29年)からドライブシミュレーターを用いた自動車運転リハビリテーションプログラム(以下.運転リハビリテーション)の運用を開始しました。

ドライブシミュレーターを用いた運転リハビリテーションを行う中で、①ドライブシミュレーターによる指導方法が統一されていないこと,②安全確認の指導の際に患者がどこを見て運転しているかの把握ができないこと,③リハビリテーションに用いる訓練機器(ドライブシミュレーター)が不足していることが課題となりました。そこで、2018年(平成30年)9月に患者の視点を表示する機器(アイトラッキング)を導入、10月に訓練機器であるドライブシミュレーターを増設して、現在当院ではHondaセーフティナビ2台体制による運転支援を行っています。

Ⅱ. 脳血管障害者に対する運転支援

1. 道路交通法まとめ

2014年(平成26年)の道路交通法の改正により、①「自動車等の安全な運転に支障をおよぼすおそれのある病気であって、運転免許の取消しまたは停止となるもの」として一定の病気等が規定され、②脳卒中が一定の病気等に該当することが明示されました。また、2014年に施行された自動車運転死傷行為処罰法では、「自動車の安全な運転に支障が生じるおそれのある病気であって、その状態であることを自分でも分かっていながら自動車を運転し、病気の影響で正常な運転が困難な状態になり、人を死亡または負傷させた場合」に罰せられることになりました。

なお、脳卒中発症後に運転再開を行う際には「道路交通法に基づいた運転再開の流れ」に提示した手続きが必要となります。

2. 道路交通法に基づいた運転再開の流れ

図)道路交通法に基づいた脳血管障害者の運転再開の流れ

現在の道路交通法に基づく脳血管障害者に対する運転再開の流れを示します。

道路交通法では脳卒中は一定の病気等に該当します。脳卒中発症後に運転再開を希望される場合には、運転免許の有効期限の期日に関わらず、運転再開の前に免許センター(公安委員会)において運転適性相談を受け、運転再開の可否判断を行う必要があります。

3. 自動車運転に必要となる基準

A. 公安委員会の定める運転適性検査の基準

i. 視力

・両眼で0.7以上、かつ一眼でそれぞれ0.3以上の視力があること(眼鏡やコンタクトレンズの使用可能)。
・一眼で0.3に満たない場合あるいは一眼が見えない場合は、他眼の視野が左右150度以上かつ視力が0.7以上であること。

ⅱ. 色彩

赤色、青色、黄色の識別ができること。

ⅲ. 聴力

両耳を用いて日常会話を聴取することができ、聴力が10mの距離で90デシベルの警音器の音が聞こえること(補聴器の使用可能)。

Ⅳ. 運動能力

・自動車の安全な運転に必要な認知または操作に支障をおよぼすおそれのある四肢または体幹の障害がないこと。
・四肢または体幹の障害があるが、運転補助装置の利用により自動車等の安全な運転に支障をおぼすおそれがないと認められること。

※道路交通法施行令に基づく免許の欠格の基準について

(免許の取消し又は停止及び免許の欠格期間の指定の基準)

三十八条の二 政令で定める身体の障害は、次に掲げるとおりとする。

一 体幹の機能に障害があって腰をかけていることができないもの
二 四肢の全部を失つたもの又は四肢の用を全廃したもの
三 前二号に掲げるもののほか、自動車等の安全な運転に必要な認知又は操作のいずれかに係る能力を欠くこととなるもの(条件を付し、又はこれを変更することにより、その能力が回復することが明らかであるものを除く。)

B. その他の運転再開に関わる判断基準

ⅰ. 半盲がないこと,半側空間無視がないこと。

ⅱ. 言語機能

重度の失語症がなく、道路標識と交通規則を理解することができ、交通事故の際に救急車を呼ぶことや状況説明を行うなどの適切な対応が可能であること。

ⅲ. 高次脳機能障害

一定の病気に係る免許の可否等の運用基準では、脳卒中の慢性化した症状として「見当識障害、記憶障害、判断障害、注意障害等は認知症に係る規定等に従うこととする」と規定されています。また、道路交通法における認知症とは「脳血管疾患、アルツハイマー病その他の要因に基づく脳の器質的な変化により日常生活に支障が生じる程度にまで記憶機能及びその他の認知機能が低下した状態」と定義されています。以上より、現在の法律を総合的に判断すると、高次脳機能障害は「その他の要因に基づく脳の器質的な変化により日常生活に支障が生じる程度にまで記憶機能及びその他の認知機能が低下した状態」であり、その他の認知症に該当することになります。
また、高次脳機能障害において自動車運転に必要となる基準は「認知症に相当する程度の意識障害、見当識障害、記憶障害、判断障害、注意障害等がないこと」であり、一定の病気に係る免許の可否等の運用基準における①脳卒中の発作により生じるおそれのある症状,②その他の認知症によって規定されています。

※一定の病気に係る免許の可否等の運用基準 ~ 脳卒中(一部分を抜粋)

8 脳卒中(脳梗塞、脳出血、くも膜下出血、一過性脳虚血発作等)

(1)慢性化した症状
見当識障害、記憶障害、判断障害、注意障害等は「認知症」、運動障害(麻痺)、視覚障害(視力障害等)及び聴覚障害については「身体の障害」に係る規定等に従うこととする。

(2)発作により生ずるおそれがある症状

ア 脳梗塞等の発作により次の障害のいずれかが繰り返し生じている場合については、拒否又は取消しとする。

(ア)意識障害、見当識障害、記憶障害、判断障害、注意障害等(認知症に相当する程度の障害に限る。)
(イ)運動障害(免許の取消事由に相当する程度の障害に限る。)
(ウ)視覚障害等(免許の取消事由に相当する程度の障害に限る。)

※一定の病気に係る免許の可否等の運用基準 ~ その他の認知症について(一部分を抜粋)

9 認知症

(2)その他の認知症(甲状腺機能低下症、脳腫瘍、慢性硬膜下血腫、正常圧水頭症、頭部外傷後遺症等)

ア 医師が「認知症について回復の見込みがない」又は「認知症について6月以内に回復する見込みがない」旨の診断を行った場合には、拒否又は取消しとする。
イ 医師が「認知症について6月以内に回復する見込みがある」旨の診断を行った場合には、6月の保留又は停止とする。(医師の診断を踏まえて6月より短期間の保留・停止期間で足りると認められる場合には、当該期間を保留・停止期間として設定する。)
保留・停止期間中に適性検査の受検又は診断書の提出の命令を発出し、
①適性検査結果又は診断結果が「認知症について回復した」旨の内容である場合には拒否等を行わない。
②「結果的にいまだ回復した旨の診断はできないが、それは期間中に○○といった特殊な事情があったためで、さらに6月以内にその診断を行う見込みがある」旨の内容である場合にはさらに6月以内の保留又は停止とする。
③その他の場合には拒否又は取消しとする。

(3)認知症ではないが認知機能の低下がみられ今後認知症となるおそれがある場合

医師が「軽度の認知機能の低下が認められる」「境界状態にある」「認知症の疑いがある」等の診断を行った場合には、その後認知症となる可能性があることから、6月後に臨時適性検査を行うこととする。
なお、医師の診断結果を踏まえて、より長い期間や短い期間を定めることも可能である。(ただし、長期の場合は最長でも1年とする。)

※道路交通法における認知症については「道路交通法における認知症とは?」をご参照ください。

※一定の病気に係る免許の可否等の運用基準についてはこちらをご参照ください。

4. 当院における運転支援の流れ

図)当院における運転支援プログラム

現在の当院における脳血管障害者に対する運転再開の流れを示します。

脳血管障害者に対する一般的な運転再開の流れである「道路交通法に基づいた運転再開の流れ」と比べて、当院における運転支援プログラムは脳血管障害発症後の機能回復に重点を置くことが特徴となります。

身体障害や高次脳機能障害を考慮したリハビリテーションプログラムとして、①神経心理学的検査,②ドライブシミュレーターを用いた自動車運転リハビリテーションを施行しております。

※関連機関として信州塩尻自動車学校中南信免許センターあり

5. 運転支援のポイント

A. 法律的課題

ⅰ. 医療機関で運転再開の判断をする際に、学会やガイドラインにより運転再開が可能となる基準が定められていないこと

※詳細については「現在の課題」をご参照ください。

B. 当院における運転支援

ⅰ.運転再開のための判断基準に視力・視野があり、専門機器による評価(他院眼科の受診)が必要となります。

※詳細については「自動車運転に必要となる基準」をご参照ください。

ⅱ.教習所の実車評価は、麻痺や失調などの身体障害の評価に優れています。

ⅲ.ドライブシミュレーターは①運転技能の評価,②運転技能の再獲得や運転習慣の再学習のためのリハビリテーション機器としての意義があります。

ⅳ. 当院における運転支援プログラムは脳血管障害発症後の機能回復に重点を置き、①神経心理学的検査,②ドライブシミュレーターを用いた独自の自動車運転リハビリテーションプログラムを提供しています。

Ⅲ. 認知症高齢者に対する運転評価

1. 道路交通法まとめ

2014年(平成26年)および2017年(平成29年)の道路交通法の改正により、①認知症が自動車等の安全な運転に支障をおよぼすおそれのある病気(一定の病気等)に該当することが明示され、②75歳以上の高齢運転者は免許更新時の認知機能検査において「認知症のおそれあり」と判断された場合、医師による診断書の作成が必要になりました。また、2014年に施行された自動車運転死傷行為処罰法では、「自動車の安全な運転に支障が生じるおそれのある病気であって、その状態であることを自分でも分かっていながら自動車を運転し、病気の影響で正常な運転が困難な状態になり、人を死亡または負傷させた場合」に罰せられることになりました。

なお、高齢運転者が免許更新を行う際には「道路交通法に基づいた免許更新の流れ」に提示した手続きが必要となります

2. 道路交通法に基づいた免許更新の流れ

図)道路交通法に基づいた高齢運転者の免許更新の流れ

現在の道路交通法に基づく高齢運転者に対する免許更新の流れを示します。

道路交通法では認知症が一定の病気等に該当するため、高齢者の免許更新の手続きは認知症の有無を判断することに重点が置かれています。70~74歳の高齢者は、免許の更新時に認知機能検査は行われず、教習所で高齢者講習を受講することで運転免許を更新することができます。

一方で、75歳以上の高齢者は、免許の更新時に教習所で認知機能検査を行う必要があります。免許の更新時に施行される認知機能検査は、記憶力や判断力を測定する簡易検査であり、認知症であるか否かの診断を行うものではありません。よって、認知機能検査で一定の基準以下となり「認知症のおそれあり」と判定された場合は、医療機関で医師による診察を受けて、認知症の有無についての診断書を作成する必要があります。その後、医師による診断結果をもとに、公安委員会が免許更新の最終判断を行います。

※診断書を作成する医師について

認知機能検査において「認知症のおそれあり」と判定された場合、①継続的に診察している医師(主治医),②専門的な知識を有する医師(専門医),③公安委員会が認定する医師(認定医)が診断書の作成を行います。中でも、主治医以外の医師(専門医,認定医)による診断書の作成を「臨時適性検査」と言います。

※高齢運転者の免許更新の手続きについてはこちらをご参照ください。

3. 認知症に関する運転免許の可否基準

図)認知症に関する運転免許の可否基準

75歳以上の高齢者が免許更新時の認知機能検査において「認知症のおそれあり」と判定された場合、医療機関において医師による診察を受ける必要があります。医師は①警察庁による一定の病気に係る免許の可否等の運用基準,②かかりつけ医向け認知症高齢者の運転免許更新に関する診断書作成の手引きに基づき、認知症の有無についての診断を行います。

※一定の病気に係る免許の可否等の運用基準 ~ 認知症について

(1)アルツハイマー型認知症、血管性認知症、前頭側頭型認知症(ピック病)及びレビー小体型認知症

拒否又は取消しとする。

(2)その他の認知症(甲状腺機能低下症、脳腫瘍、慢性硬膜下血腫、正常圧水頭症、頭部外傷後遺症等)

ア 医師が「認知症について回復の見込みがない」又は「認知症について6月以内に回復する見込みがない」旨の診断を行った場合には、拒否又は取消しとする。
イ 医師が「認知症について6月以内に回復する見込みがある」旨の診断を行った場合には、6月の保留又は停止とする。(医師の診断を踏まえて6月より短期間の保留・停止期間で足りると認められる場合には、当該期間を保留・停止期間として設定する。)

保留・停止期間中に適性検査の受検又は診断書の提出の命令を発出し、
①適性検査結果又は診断結果が「認知症について回復した」旨の内容である場合には拒否等を行わない。
②「結果的にいまだ回復した旨の診断はできないが、それは期間中に○○といった特殊な事情があったためで、さらに6月以内にその診断を行う見込みがある」旨の内容である場合にはさらに6月以内の保留又は停止とする。
③その他の場合には拒否又は取消しとする。

(3)認知症ではないが認知機能の低下がみられ今後認知症となるおそれがある場合

医師が「軽度の認知機能の低下が認められる」「境界状態にある」「認知症の疑いがある」等の診断を行った場合には、その後認知症となる可能性があることから、6月後に臨時適性検査を行うこととする。
なお、医師の診断結果を踏まえて、より長い期間や短い期間を定めることも可能である。(ただし、長期の場合は最長でも1年とする。)

※一定の病気に係る免許の可否等の運用基準についてはこちらをご参照ください。

※かかりつけ医向け認知症高齢者の運転免許更新に関する診断書作成の手引きについてはこちらをご参照ください。

4. 当院における診断書作成の流れ

図)当院における診断書作成の流れ
図)当院における診断書作成の流れ

現在の当院における診断書作成の流れを示します。

75歳以上の高齢者が免許更新時の認知機能検査において「認知症のおそれあり」と判定された場合、医療機関において診断書を作成する必要があります。当院では①医師による診察,②認知症の検査,③認知症の診断を行った後、診断書の作成を行います。

なお、病院受診に際して、可能であればかかりつけ医の紹介状・普段飲まれている薬情報をお持ちください。過去の病気や症状把握を通じて、正しい診断に結び付く可能性があります。

5. 運転支援のポイント

A. 法律的課題

ⅰ. 医療機関で高齢者の運転可否の判断をする際に、学会やガイドラインにより運転可否を判断する基準が定められていないこと

※詳細については「現在の課題」をご参照ください。

B. 高齢者の免許更新

ⅰ. 医療機関で施行する認知機能検査の結果から運転可否を直接判断することが難しいこと

※詳細については「現在の課題」をご参照ください。

ⅱ. 高齢者の免許更新の手続きにおいて、認知機能障害者の運転技能を直接評価する工程がないこと

道路交通法では認知症が一定の病気等に該当するため、高齢者の免許更新の手続きは認知症の有無を判断することに重点が置かれています。75歳以上の高齢者が免許更新時の認知機能検査において「認知症のおそれあり」と判定された場合、医療機関で認知症の有無に関する診断を行い、診断書の結果をもとに公安委員会が免許更新の可否判断を行います。しかし、高齢者の免許更新の手続きにおいて、認知機能障害者の運転技能を直接評価する工程がないことが課題となっています。

当院では脳血管障害者の運転技能の評価にドライブシミュレーターを活用しており、今後は認知機能低下が疑われる高齢者に対して、ドライブシミュレーターによる運転技能の評価が必要になると考えております。

Ⅳ. 運転免許の自主返納と運転経歴証明書

表)運転免許の自主返納制度
表)運転免許の自主返納制度

運転免許の自主返納制度とは、身体機能の低下や判断力の低下により安全な自動車運転ができない場合に、有効期限の残っている運転免許証を自分の意思により返納する制度のことです。

免許の自主返納を行うと、①運転経歴証明書の交付,②市町村ごとに決められた自主返納による優遇措置を受けることが出来ます。

図)運転経歴証明書

運転経歴証明書は、①過去に運転免許を保有していたこと、②所有していた免許の種類を証明するもので、運転免許証と同様に公的な身分証明書として使用できますが、自動車を運転することはできません。

※市町村ごとに決められた自主返納による優遇措置については下記をご参照ください。

運転免許証自主返納者支援施策について(長野県ホームページ)
免許返納による特典「長野県」(免許返納.com)

Ⅴ. 過去実績

1. 当院における運転支援

図)当院における運転支援の過去実績①運転再開率

2015年1月1日から2016年12月31日までの2年間の間に、当院にて施行した運転支援の結果を示します。

期間中に運転再開を希望された人が76名おり、リハビリテーションと運転支援の結果、運転再開が可能となった人は28名(再開率36.8%)でした。

表)当院における運転支援の過去実績②運転継続率

また、期間中に運転が可能となった人を対象として、運転再開1年後に運転習慣についての聞き取りを行いました。当院の運転支援により運転再開が可能となった人の運転継続率は100%でした。

2. 学会発表

a.2018

・第55回日本リハビリテーション医学会学術集会(2018年7月2日)
「ドライブシミュレーターを用いた自動車運転リハビリテーション(driving rehabilitation)」(抄録)

・第60回日本老年医学会学術集会(2018年6月14日)
「高齢入院患者における運転再開の現状について」(抄録)

・第19回長野県言語聴覚士会分科会(2018年5月20日)
「長野県における脳血管障害者への運転支援活動」(抄録)

・第67回日本老年医学会関東甲信越地方会(2018年3月3日)
「入院を契機にせん妄を来した高齢患者に対する運転再開の取り組み」(抄録)

・第2回日本安全運転・医療研究会(2018年1月21日)
「当院における2年間の運転支援 ~若年者と高齢者を比較して~」(抄録)
「退院後の長期支援により運転再開となった症例」(抄録)
「ドライブシミュレーターを用いた自動車運転リハビリテーション(driving rehabilitation)」(抄録)
「脳幹梗塞を発症し注意障害を呈した症例に対し運転支援を行い大型車の運転再開に至った症例の報告」(抄録)

・第323回木曽医師会臨床談話会(2018年1月16日)
「道路交通法の解釈と運転支援」

b.2017

・塩筑医師会病院視察・学術講演会(2017年10月14日)
「生活を支えるリハビリテーション~生活期のリハビリテーション・運転支援」

・第60回日本老年医学会学術集会(2017年6月15日)
「入院患者における運転再開の現状について」(抄録)

・第一回自動車運転に関する合同研究会(2017年1月21日)
「2015年度 当院入院患者における運転再開支援の現状」

3. 研修会

a. 2018

・院内研修会(2018年10月10日,11月14日,12月12日)
「運転支援についての勉強会 ~ 桔梗ケ原病院における運転支援の取り組み~」(案内)